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腰椎间盘突出症(1):谭X予,男25岁
发布者:admin 发布时间:2011/5/5 1:23:38 阅读:8613

  谭X予,男25岁,工作。1972年起先感右大腿后中二分之一段痛,半月后又出现左大腿中后二分之一段痛,延及左小腿后下三分之一段痛,整个左小腿直至左足底麻木;多走后麻消失,休息后再走又感麻。发病前无外伤史及其他诱发原因。1974年12月起左大腿征象加重,变为固定性大腿后侧痛而右大腿征象缓解。现步行时痛增剧,影响行走并丧失生活能力。外地医院未明确诊断,多种非手术疗法医治无效。
检查:腰~骶左(重)侧凸和曲度变直。直腿变腰指尖距地25厘米,左下肢征象加重;直腿伸腰受限,左下肢征象更重点。直腿抬高左25度引出左足底麻木和大腿中二分之一段痛加重;右30度引出右大腿后中二分之一段痛。双腰臀部和大腿根部分各压痛点均高度第三。屈髋屈膝分腿试验引出左大腿根部痛阳性。腰痛X线常规片阴性。肌电图检查提示左腰和双骶神经根受压。椎管碘油造影提示腰~骶正侧位碘柱均显细;正位腰3~4、腰4~5和腰5~骶1的碘柱均迁度变窄,腰3~4碘柱左缘呈三分之一弧形充盈缺损;侧位腰4~5碘柱前缘呈三分之一弧形充盈缺损,而腰3~4仅三分之一和腰5~骶1仅四分之一的弧形充盈缺损。上海市骨科读片会讨论,一致诊断“腰椎间盘突出症”。但我科诊断椎管内外混合型软组织损害性双腰臀痛并发下肢传导痛麻。1975年4月8日碍麻下行腰2~骶1全反切除式椎管内(外)软组织松解手术。见该段椎管内腔较正常人狭窄,但腰2以上开始的椎管内腔出现正常;腰3~4腰4~5和腰5~骶1间三节黄韧带均肥厚;切除后见腰3~骶1间变性脂肪组织增多,与硬膜及左腰3、腰4、腰5三支神经根鞘膜黏连甚紧;彻底后见三节硬膜均呈葫芦形,硬膜外脂肪组织质地稍硬,厚薄不一;切除黄韧带时未见硬膜搏动,但当完全去除黏连脂肪组织后才恢复搏动,由此可见变性的炎性脂肪组织也是硬膜外机械性压近因素之一;硬膜表面精糙,色泽不正常;松解这种脂肪组织后病人顿感左下腰舒适;左腰4神经根鞘前外侧受一个黄豆样大小的遵守合同穿越型椎间盘的坟,其上伴有相同大小的囊肿;分离其间的黏连组织后前者切开后纵韧带和软骨,无变性组织取出;后者作切除。麻醉不全,松解前轻夹左腰4神经根引出疼痛“放射”至左大腿后侧的原来痛处以及麻木“放射”至小腿后侧、足底和五趾;彻底松解后再轻夹此神经根,仅出现电南沙样麻“放射”至卟底和五趾,再无疼痛引出。再检查腰5~骶1椎间隙,有一个蚕豆大小的一个中央型椎间盘突出特顶压硬膜前侧涉及马尾神经,分离其间的黏连组织后切开后纵韧带,取出变性组织1克重;当时患者顿感臀部和双大腿后中部的疼痛缓解。病理检验结果:黄韧带见纤维变性断裂;硬膜外脂肪见脂肪组织内有散在性出血;椎间见纤维软骨。
  第2次住院。术后征象全消失,恢复正常工作3年中的近期疗效属治愈。谁知1978年10月初突感左腰臀痛,“放射至左小肢外侧合并麻,不能行走。住院后妈作椎管CONRAY造影检查,即见正位腰4~5碘柱显窄,腰4以下各节段神经根均未显影;侧位碘柱的宽度恢复正常,其腰4~5前缘呈二分之一和腰5~骶1前缘呈四分之一的弧形充盈缺损,但后者的碘柱前缘与腰5~骶1椎间隙后缘之间距离明显增宽;斜位腰4~5碘柱前缘左右两侧均呈不完全中断,腰5~骶1碘柱前缘左右两侧均呈六分之一弧形充盈缺损,腰4以下各节神经根也不显影。由于腰脊柱”三种试验检查变为阴性,故以上述椎管造影的阳性体征均作为无炎症基础的和不会出现征角的硬膜外手术瘢痕黏连所致。仍根据腰臀部和大腿根部高度第三的压痛点而诊断椎管外软组织损害性左腰臀痛并发下肢传导痛麻。同月31日硬麻补行定型的左腰臀部软组织松解手术和左大腿根部软组织松解手术后,左腰腿征象显著减轻。因左内外踝痛突出,1979年1月25日局麻下补行左内外踝后下方软组织松解手术,当手术完毕,病人顿觉原有的左腰臀残余痛不治也完全自行消失;2周后拆除左小腿管形石膏,左踝痛也治愈。这就是软组织外科学关于“低位痛可以向高位发展”的新理论通过本病例治愈原发性踝痛就立即消除同侧腰臀痛的客观事实,进一步获得证实。以后病人又感左小腿外侧吊紧不适,影响走长路。同年2月28日腰麻下补行左膑下脂肪垫一外侧半月板联合手术。征象就完全消失。
  13年后复查:腰脊柱畸形消失。直腿弯腰指尖触地,直腿伸腰未受限,直腿抬高左右各80度。三者均无征角引出。自云术前走路不超过5分钟就疼痛难忍,术后连续步行8小时无任何不适。长期恢复原工作无征象复发,也无后遗症。病人对治疗满意。远期疗效属治愈。最后诊断是椎管内软组织损害(伴非疼痛因素的椎间盘突出物合并椎管外软组织损害的双腰臀痛并发下肢传导痛麻。

 

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